Stutta svarið
Sjúkratryggingar Íslands geta greitt eða endurgreitt meðferð í öðru EES-ríki, en fjárhæðin og skilyrðin ráðast af því hvers vegna farið er utan og eftir hvaða reglum umsóknin er afgreidd. Þrjár leiðir koma helst til greina:
- Sjúkratryggður velur meðferð í öðru EES-ríki sem einnig er hægt að veita á Íslandi. Þá miðast endurgreiðsla að jafnaði við það sem sambærileg þjónusta hefði kostað hér á landi, þó aldrei umfram raunverulegan kostnað.
- Nauðsynleg meðferð er í boði hér, en ekki innan biðtíma sem er læknisfræðilega réttlætanlegur. Þá getur fyrirframheimild samkvæmt EES-reglum um samræmingu almannatrygginga komið til álita.
- Brýn nauðsyn er á alþjóðlega viðurkenndri meðferð sem ekki er hægt að veita hér á landi. Þá geta Sjúkratryggingar ákveðið meðferðarstað og greitt meðferðina ásamt nánar tilgreindum ferðakostnaði og uppihaldi.
Ekki er því nóg að meðferð sé ódýrari, fljótlegri eða aðgengilegri erlendis. Meðferðin þarf að falla undir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga og önnur skilyrði viðkomandi leiðar þurfa að vera uppfyllt. Þegar fyrirframsamþykkis er krafist getur meðferð áður en samþykki liggur fyrir leitt til þess að endurgreiðslu sé synjað.
Þrjár ólíkar leiðir
Mikilvægt er að rétt leið sé valin áður en meðferð hefst. Sömu staðreyndir geta til dæmis kallað á annað mat eftir því hvort þjónustan er alls ekki í boði á Íslandi eða hvort hún er í boði en biðin eftir henni er of löng.
Þegar meðferðin er einnig í boði á Íslandi
fjallar um þá stöðu að sjúkratryggður velji heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins þótt hægt sé að veita samsvarandi þjónustu hér á landi. Nánari skilyrði eru í .
„Nú velur sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiða þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innan lands væri að ræða enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér á landi.“
—
„Endurgreiðsla kostnaðar vegna veittrar heilbrigðisþjónustu miðast við hvað þjónustan hefði kostað hér á landi en skal þó ekki nema hærri fjárhæð en sem nemur raunkostnaði.“
—
Þetta þýðir að sjúklingur getur þurft að bera verulegan mismun sjálfur ef erlenda þjónustan er dýrari en samsvarandi þjónusta á Íslandi. Ef hún er ódýrari verður endurgreiðslan ekki hærri en reikningurinn. Sömu innlendu skilyrði gilda jafnframt, til dæmis krafa um tilvísun læknis þar sem hennar er krafist fyrir þjónustu á Íslandi.
Sjúkratryggingar greiða ekki ferðakostnað eða uppihald samkvæmt þessari leið. Í var áréttað að endurgreiðsla fyrir meðferð og rannsóknir erlendis miðaðist við íslenskar greiðslureglur, en ekki allan erlenda reikninginn, og að ferð og uppihald féllu ekki undir greiðsluþátttökuna.
Hvenær þarf fyrirframsamþykki?
Samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 þarf að sækja um fyrirframsamþykki hjá Sjúkratryggingum Íslands þegar:
- meðferð krefst innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar lengur en sólarhring;
- meðferð felur í sér sérstaka áhættu fyrir sjúkling eða almenning; eða
- tilefni er til að efast um gæði þjónustunnar sem fyrirhugað er að sækja.
Í var synjun staðfest þar sem sjúklingur hafði farið í aðgerð með innlögn erlendis án þess að afla fyrirframsamþykkis. Að samráð hefði verið haft við heimilislækni og löng bið væri eftir aðgerð á Íslandi kom ekki í stað samþykkis Sjúkratrygginga samkvæmt þessari leið.
Fyrirframsamþykki má meðal annars synja ef hægt er að veita þjónustuna á Íslandi innan tíma sem er læknisfræðilega réttlætanlegur eða ef öryggi og gæði eru ekki nægilega tryggð. Hins vegar má ekki synja samþykki á þeirri forsendu að meðferð fáist hér innan réttlætanlegs tíma ef hlutlægt læknisfræðilegt mat sýnir að svo sé ekki. Við matið á meðal annars að líta til heilsufars, sjúkrasögu, líklegra framvindu, sársauka og þess hvernig veikindin hamla lífi sjúklings.
Þegar biðin á Íslandi er læknisfræðilega óásættanleg
Önnur leið getur átt við þegar nauðsynleg meðferð er hluti íslenska heilbrigðiskerfisins en verður ekki veitt innan tíma sem er læknisfræðilega réttlætanlegur. Sú leið byggist á reglum EES um samræmingu almannatryggingakerfa, sem gilda hér samkvæmt .
Sækja þarf um áður en farið er í meðferð. Sjúkratryggingar meta meðal annars hvort þjónustan falli undir tryggingar og hvort biðtíminn sé réttlætanlegur í ljósi heilsufars og framvindu. Sé leiðin samþykkt er meðferð almennt sótt hjá aðila innan opinbers heilbrigðiskerfis meðferðarríkisins. Greiðslur og möguleg þátttaka í ferðakostnaði ráðast af samþykkinu og þeim EES-reglum sem það byggist á.
Þessi leið er því ekki það sama og að velja einkarekna þjónustu erlendis og óska síðar eftir endurgreiðslu samkvæmt 23. gr. a. Mikilvægt er að Sjúkratryggingar taki afstöðu til réttrar leiðar áður en bókað er eða greitt.
Þegar meðferðin er ekki í boði á Íslandi
Samkvæmt greiða sjúkratryggingar meðferð erlendis þegar sjúkratryggðum er brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð sem ekki er unnt að veita hér á landi. kveður nánar á um skilyrðin.
Meðferðin þarf að byggjast á gagnreyndri læknisfræðilegri þekkingu. Reglurnar nást almennt til afmarkaðrar læknismeðferðar en ekki tilraunameðferðar, langtímavistunar, almennrar þjálfunar eða sálfræðimeðferðar. Sjúkratryggingar ákveða hvort skilyrðin séu uppfyllt og hvar meðferðin skuli fara fram. Velji sjúklingur annan og dýrari stað getur greiðslan takmarkast við kostnaðinn á þeim stað sem stofnunin samþykkti.
Þegar þessi leið er samþykkt geta greiðslur tekið til:
- meðferðar, nauðsynlegra lyfja og læknishjálpar erlendis;
- fargjalds sjúklings og, þegar skilyrði eru uppfyllt, fylgdarmanns;
- dagpeninga vegna nauðsynlegs uppihalds utan sjúkrastofnunar.
Fyrirframsamþykki er meginreglan. Aðeins ef meðferð var nauðsynleg án tafar og útilokað var að sækja um fyrir fram er heimilt að samþykkja þátttöku eftir á, enda berist umsókn eins fljótt og unnt er.
Þetta er ekki sama og veikindi í ferðalagi
Fyrir fram ákveðin meðferð erlendis er önnur staða en nauðsynleg þjónusta sem verður óvænt þörf á í tímabundinni dvöl. Evrópska sjúkratryggingakortið getur staðfest rétt til nauðsynlegrar þjónustu innan opinbera kerfisins á sömu kjörum og tryggðir íbúar viðkomandi ríkis. Kortið er hins vegar ekki fyrir ferð sem farin er gagngert til að sækja fyrir fram ákveðna meðferð.
Hvernig er sótt um?
Best er að hafa samband við Sjúkratryggingar áður en meðferð er bókuð. Á opinberu síðunni um eru sérstök eyðublöð fyrir:
- nauðsynlega meðferð sem ekki er í boði á Íslandi;
- meðferð vegna of langs biðtíma á Íslandi; og
- meðferð yfir landamæri innan EES.
gerir meðal annars ráð fyrir sjúkdómsgreiningu og sjúkrasögu, lýsingu á ráðlagðri meðferð, upplýsingum um erlendan þjónustuveitanda, bráðleika, sambærilega þjónustu á Íslandi og biðtíma hér á landi. Reikningar, greiðslustaðfestingar og læknisfræðileg gögn geta þurft að fylgja þegar sótt er um endurgreiðslu. Sjúkratryggingar geta einnig krafist þýðingar gagna og umsækjandi ber þá þýðingarkostnaðinn.
Hvað ef umsókn er synjað eða fjárhæðin er of lág?
Ákvörðun Sjúkratrygginga um rétt, skilyrði eða fjárhæð greiðslu má kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála. Almennur kærufrestur í sjúkratryggingamálum er þrír mánuðir frá því að ákvörðunin var tilkynnt. Nánari upplýsingar og rafræna kæru er að finna á síðunni .
Í kæru er gagnlegt að greina skýrt hvaða leið umsóknin byggist á, hvaða þjónusta var nauðsynleg, hvort fyrirframsamþykki lá fyrir og hvernig fjárhæð endurgreiðslu var reiknuð.
Niðurstaða
Sjúkratryggingar greiða ekki sjálfkrafa allan kostnað við meðferð í öðru EES-ríki. Ef sjúklingur velur samsvarandi þjónustu erlendis miðast greiðslan að jafnaði við íslenskan kostnað og ferð og uppihald falla utan hennar. Ef meðferð fæst ekki hér innan læknisfræðilega réttlætanlegs tíma eða er alls ekki í boði geta aðrar og rýmri greiðslureglur átt við. Öruggasta leiðin er að fá skriflega afstöðu Sjúkratrygginga og nauðsynlegt fyrirframsamþykki áður en meðferð er bókuð.
Heimildir
This article provides general legal information, not advice for a specific matter. Laws, facts and procedural deadlines may change the result. Follow the linked primary sources and obtain local advice before acting.