Stutta svarið
Óhæfilega löng bið stofnar ekki sjálfkrafa rétt til skaðabóta eða til að velja hvaða einkaaðila sem er á kostnað ríkisins. Sjúklingur á þó skýran rétt á upplýsingum um ástæðu og áætlaða lengd biðarinnar og um meðferð sem fæst fyrr annars staðar. Forgangsröðun verður jafnframt að byggjast fyrst og fremst á læknisfræðilegum sjónarmiðum.
Raunhæf úrræði ráðast af eðli vandans:
- Ef ástand hefur versnað þarf tafarlaust að óska eftir nýju læknisfræðilegu mati og endurskoðun á forgangi.
- Ef tilvísun hefur týnst eða biðtíminn er ranglega skráður þarf að krefjast skriflegrar staðfestingar og leiðréttingar.
- Ef biðin er ekki læknisfræðilega réttlætanleg getur meðferð í öðru EES-ríki komið til greina með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.
- Synjun Sjúkratrygginga má kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála innan þriggja mánaða.
- Ef vanræksla eða mistök meðan á biðinni stóð hafa valdið heilsutjóni getur kvörtun til landlæknis og krafa úr sjúklingatryggingu komið til greina.
Enginn einn dagafjöldi ræður úrslitum um öll þessi úrræði. Raunveruleg bið og læknisfræðileg áhrif hennar á þennan sjúkling skipta mestu.
Réttur til upplýsinga og faglegrar forgangsröðunar
Í felast tvær aðskildar skyldur:
Þurfi sjúklingur að bíða eftir meðferð skal læknir, sem hann leitar til, gefa skýringar á biðinni ásamt upplýsingum um áætlaðan biðtíma. Skylt er að gera sjúklingi grein fyrir því ef unnt er að fá þá meðferð sem hann þarfnast fyrr annars staðar.
Ef nauðsynlegt reynist að forgangsraða sjúklingum vegna meðferðar skal fyrst og fremst byggt á læknisfræðilegum sjónarmiðum og eftir atvikum öðrum faglegum forsendum.
—
Almenn viðmið landlæknis hafa verið að skoðun hjá sérfræðingi fari fram innan 30 daga og meðferð hjá sérfræðingi innan 90 daga frá greiningu. Þau eru mikilvæg gæðaviðmið, en 90. dagurinn stofnar ekki einn og sér sjálfkrafa rétt til tiltekinnar meðferðar eða greiðslu. Þegar kemur að meðferð erlendis ræður einstaklingsbundið læknisfræðilegt mat.
Fyrsta úrræðið er endurmat, ekki áframhaldandi bið
Forgangur á biðlista byggist á þeim upplýsingum sem liggja fyrir. Ný eða versnandi einkenni breyta forgangi ekki sjálfkrafa ef þau hafa ekki verið metin og skráð. Sjúklingur ætti því að lýsa breytingum nákvæmlega, óska eftir nýju mati meðferðarlæknis og fá niðurstöðuna skráða í sjúkraskrá. Versni ástandið skyndilega á sjúklingur ekki að bíða eftir almennu biðlistaferli.
Þetta sönnunaratriði sést skýrt í . Sjúklingur varð fyrir alvarlegu tjóni meðan hann beið eftir kransæðavíkkun, en ríkið var sýknað. Upphafleg gögn gáfu ekki tilefni til forgangs og ekki var sannað að lækninum hefði verið tilkynnt um síðari versnun:
Talið var að verklagsreglur, sem fylgt hafði verið við forgangsröðun sjúklinga með kransæðasjúkdóma á biðlista, hafi byggst á faglegum viðmiðunum, og að ekki væri leitt í ljós að mál E hafi verið meðhöndlað á annan hátt en gert væri ráð fyrir í þeim.
—
Dómurinn sýnir að skaðabótakrafa ræðst af sönnun á röngu verklagi eða vanrækslu, tilkynntri versnun, tjóni og orsakatengslum, en ekki aðeins af því að tjón varð meðan beðið var.
Þegar tilvísunin týnist eða almenn biðtímatala er röng
Í hafði læknir sent tilvísun vegna aðgerðar, en rúmu ári síðar hafði sjúklingurinn enn ekki verið kallaður inn. Sjúkratryggingar Íslands studdust við upplýsingar um að almenn bið eftir meðferðinni væri innan við 30 dagar. Stofnunin kannaði hins vegar hvorki hvort né hvenær sjúklingurinn hefði í raun verið settur á biðlista.
Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að rannsaka betur hver raunverulegur biðtími kæranda eftir aðgerð hafi verið til að geta lagt mat á hvort skilyrði 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 […] væru uppfyllt.
—
Synjun vegna meðferðar erlendis var felld úr gildi og málinu vísað aftur til nýrrar meðferðar. Raunveruleg bið einstaklingsins vó þannig þyngra en almenn tala sem lýsti bið þeirra sem þegar voru rétt skráðir í ferlinu.
Tvær ólíkar leiðir til meðferðar erlendis
Fyrri leiðin byggist á 23. gr. a laga um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 484/2016. Hún tekur til sambærilegrar þjónustu í öðru EES-ríki sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða hér. Endurgreiðslan miðast við kostnað þjónustunnar hér á landi, en verður þó aldrei hærri en raunverulegur kostnaður. Ferða- og uppihaldskostnaður greiðist ekki eftir þessari leið. Fyrirframsamþykkis er meðal annars krafist þegar meðferð felur í sér innlögn í minnst eina nótt eða varir samfellt lengur en sólarhring.
Seinni leiðin byggist á 20. gr. reglugerðar (EB) nr. 883/2004 þegar sambærileg meðferð fæst ekki hér innan læknisfræðilega réttlætanlegs tíma. Þar geta greiðslufyrirkomulag og kostnaðarþátttaka verið hagstæðari. Sjúkratryggingar eiga að gera skýran greinarmun á leiðunum og tryggja sjúklingi fyllsta rétt.
setur þetta einstaklingsbundna viðmið:
Óheimilt er að synja umsókn um fyrirfram samþykki þegar sjúkratryggður á rétt á heilbrigðisþjónustunni en ekki er hægt að veita þjónustuna innan tímamarka sem má réttlæta læknisfræðilega ef mið er tekið af hlutlægu læknisfræðilegu mati á heilsufarsástandi sjúklings, sjúkrasögu hans og líklegri framvindu sjúkdómsins, sársauka og á hvern hátt veikindi hamla lífi sjúklingsins.
—
Ef meðferðin er alls ekki í boði hér á landi og brýn nauðsyn er á henni getur 23. gr. laga um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 712/2010 átt við. Sú leið getur einnig tekið til ferðakostnaðar og nauðsynlegs uppihalds. Að jafnaði þarf greiðsluheimild fyrir fram. Undantekning er þegar meðferð þolir enga bið og útilokað er að sækja um fyrir fram.
Löng bið heimilar ekki sjálfkrafa einkameðferð innanlands
Varasamt er að greiða sjálfur fyrir aðgerð hjá ósamningsbundnum einkaaðila hér á landi og ætla að fá kostnaðinn endurgreiddan síðar. Í var langur biðtími eftir liðskiptaaðgerð ekki talinn skapa slíka greiðsluheimild. Sama niðurstaða varð í : EES-reglur um þjónustu yfir landamæri sköpuðu ekki sjálfstæðan rétt til endurgreiðslu fyrir þjónustu hjá ósamningsbundnum innlendum aðila.
Því þarf að fá skriflega ákvörðun um rétta greiðsluleið áður en ráðist er í kostnað, nema brýn læknisfræðileg þörf útiloki það.
Kvörtun, kæra og bótakrafa eru ólík úrræði
Kvörtun til landlæknis á við þegar biðin kann að fela í sér vanrækslu eða mistök við veitingu heilbrigðisþjónustu, til dæmis ef áríðandi tilvísun var ekki afgreidd eða ekki var brugðist faglega við skráðri versnun. Samkvæmt skal kvörtun vera skrifleg og skýr. Hana ber að leggja fram án ástæðulauss dráttar og landlækni er að jafnaði heimilt að vísa kvörtun frá ef atvikin eru eldri en fjögurra ára. Landlæknir gefur álit, en úthlutar ekki meðferðartíma og dæmir ekki bætur.
Ef Sjúkratryggingar Íslands synja greiðsluþátttöku er um stjórnvaldsákvörðun að ræða. Skrifleg kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála þarf að berast innan þriggja mánaða frá tilkynningu. Kæran ætti að bera saman raunverulegan biðtíma og læknisfræðilega þörf og benda á óupplýst atriði, og með henni ættu að fylgja tilvísun, biðlistastaðfesting og læknisvottorð.
Umboðsmaður Alþingis getur fjallað um stjórnsýslu og kerfislægan vanda eftir að viðeigandi kæruleiðir hafa verið nýttar. Í tók umboðsmaður langa bið hjá ADHD-teymi fullorðinna til athugunar og spurði ráðuneytið um samræmi við biðtímaviðmið landlæknis. Umboðsmaður er þó eftirlitsleið, ekki leið til læknisfræðilegrar forgangsröðunar.
Hafi röng greining, óeðlilegur dráttur eða vanræksla valdið sjálfstæðu heilsutjóni getur sjúklingatrygging komið til álita. Ekki þarf endilega að sýna fram á sök einstaks starfsmanns, en meiri líkur en minni þurfa að vera á að tjónið stafi af meðferðaratvikinu fremur en sjúkdómnum sjálfum. Í var þriggja og hálfs mánaðar vangreining talin sjúklingatryggingaratvik, en bótum var þó synjað þar sem ekki var sýnt fram á að töfin hefði valdið tjóni í skilningi laganna.
Gögnin sem ætti að tryggja strax
- Afrit af tilvísun og staðfestingu á móttöku hennar.
- Dagsetningu skráningar á biðlista, forgangsflokk og áætlaðan biðtíma.
- Skriflegar skýringar ef almenn biðtímatala samrýmist ekki raunverulegri bið.
- Læknismat á því hve lengi biðin er réttlætanleg fyrir þennan sjúkling.
- Skráningu á verkjum, færniskerðingu, lyfjanotkun og breytingu einkenna.
- Svör um hvort sambærileg þjónusta fáist fyrr annars staðar á Íslandi eða í EES-ríki.
- Allar ákvarðanir og leiðbeiningar um kæru, kostnaðarþátttöku og fyrirframsamþykki.
Niðurstaða
Óhæfilega löng bið kallar á ólík úrræði. Réttur til upplýsinga og endurmats beinist að heilbrigðisþjónustunni. Umsókn um meðferð erlendis og kæra vegna synjunar beinast að Sjúkratryggingum og úrskurðarnefnd velferðarmála. Kvörtun vegna vanrækslu fer til landlæknis, en bótakrafa krefst sönnunar á heilsutjóni og orsakatengslum.
Heimildir
- , einkum 3. og 18.–20. gr.
- , einkum 12. gr.
- , einkum 23., 23. gr. a og 36. gr.
- , einkum 7. og 9.–11. gr.
- , einkum 3.–7. og 12.–13. gr.
- .
- .
- .
- .
- .
- .
This article provides general legal information, not advice for a specific matter. Laws, facts and procedural deadlines may change the result. Follow the linked primary sources and obtain local advice before acting.